关于印发《广元市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》的通知

政策解读：http://ybj.cngy.gov.cn/new/show/b73ff30eda2a4c529fe23fe3a81750cf.html

广元市医疗保障局

广元市财政局

广元市卫生健康委员会

关于印发《广元市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》的通知

广医保发〔2025〕21号

各县（区）医保局、财政局、卫生健康局，市本级定点医疗机构：

为进一步规范门诊慢特病管理，按照《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）、《四川省医疗保障事务中心关于印发四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据的通知》（川医保中心发〔2024〕2号）等文件精神和要求，结合我市实际，制定了《广元市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》，现印发你们，请遵照执行。

广元市医疗保障局    广元市财政局

广元市卫生健康委员会

2025年7月14日

第一章   总 则

第一条  按照《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）和《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）等文件要求，为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则所称门诊慢特病是门诊慢性病和门诊特殊疾病的统称，指参加我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）人员，罹患慢性病或特殊疾病，诊断清楚、治疗方案明确，经过前期治疗后病情相对稳定，长期需要门诊药物维持治疗或放疗、化疗等特殊治疗，且主要治疗药物已纳入国家药品目录，由统筹基金按规定支付相应诊疗费用的疾病。

第三条  参加我市职工医保、居民医保并按规定履行缴费义务的人员，患本办法所列的门诊慢特病，可申请纳入门诊慢特病管理，经认定符合准入标准的享受门诊慢特病医保待遇。

第四条  门诊慢特病实行“定疾病病种、定待遇标准、定待遇享受期”的“三定”管理。

第五条  门诊慢特病的认定、治疗和管理应遵循以下原则：

（一）坚持保障基本。综合我市医保基金支撑能力、参保人员负担水平和诊疗技术发展，合理确定门诊慢特病保障水平。

（二）坚持规范统一。统一执行省定门诊慢特病病种名称、分类、认定依据、支付范围，待遇水平保持相对稳定。

（三）坚持有效衔接。做好与普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、单行支付药品、高值药品以及原特殊疾病门诊相关政策的衔接，实施综合保障。

（四）坚持动态调整。依据省级统筹要求、参保人员医疗保障需求、医疗技术发展以及医保基金支撑能力等因素动态调整保障政策。

第二章 门诊慢特病病种

第六条  按照基本医疗保险省级统筹及省医疗保障局门诊慢特病管理相关要求，调整我市原门诊特殊疾病病种范围和分类，执行全省统一的门诊慢特病病种范围、名称和分类。

（一）门诊慢性病病种范围。将诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的33种疾病纳入门诊慢性病保障范围，即：甲状腺功能异常、重度骨质疏松、类风湿关节炎、冠心病、强直性脊柱炎、帕金森病、脑血管病后遗症、肝硬化、糖尿病伴并发症、高血压2级及以上（高血压性心脏病）、结核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、病毒性肝炎、其他精神类疾病、心脏瓣膜病（风湿性心脏病）、癫痫、痛风、干燥综合征[舍格伦]、前列腺增生、心肌病、支气管哮喘、银屑病、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、特发性炎性肌病（皮肌炎和多肌炎）、慢性高原性心脏病、包虫病、慢性骨髓炎、进行性肌营养不良、先天性心脏病、慢性肾炎（肾病综合征）（详见附件１）。

（二）门诊特殊疾病病种范围。将病情稳定后可在门诊治疗的29种疾病纳入门诊特殊疾病保障范围，即：重症肌无力、肝豆状核变性、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症（儿童生长激素缺乏症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤门诊治疗、血友病、再生障碍性贫血、器官移植抗排异治疗、耐药结核病、重症精神障碍、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾脏病、白塞病、艾滋病、原发免疫性血小板减少症、地中海贫血、特发性肺间质纤维化、克罗恩病、溃疡性结肠炎、运动神经元疾病〔肌萎缩侧索硬化（ALS）〕、肺动脉高压、湿性年龄相关性黄斑变性（脉络膜新生血管）、视神经脊髓炎、多发性硬化、天疱疮、噬血细胞综合征、脑瘫、系统性硬化症（硬皮病）（详见附件１）。

第七条 病种动态管理。市医疗保障部门会同有关部门根据全省基本医疗保险门诊慢特病病种库管理情况，对我市病种实行动态管理，适时增加或调出病种。

第三章 待遇保障

第八条 门诊慢特病统筹基金支付范围为符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我市基本医保药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。纳入医保单行支付药品和高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品、高值药品有关规定执行。

第九条  门诊慢性病患者一个自然年度内在定点医疗机构发生的符合医保支付范围的治疗相应慢性病的门诊医疗费用，不设起付标准，医保统筹基金支付比例按其参加险种及就医医疗机构的住院医疗费用支付比例执行，在诊所就诊的医保支付比例按二级医疗机构住院医疗费用支付比例执行。支付限额按以下标准执行：职工医保2000元，居民医保600元。医疗救助对象按规定享受医疗救助待遇。

门诊特殊疾病患者一个自然年度内在定点医院发生的符合医保支付范围的治疗相应特殊疾病的门诊医疗费用，扣减一个二级医疗机构住院医疗统筹基金起付标准，支付比例按其参加险种及就医医疗机构住院医疗费用支付比例执行。门诊特殊疾病按规定享受大病保险和医疗救助待遇。

门诊慢特病患者市外未联网结算（手工报销）的费用按三级医疗机构住院医疗费用支付比例执行。

门诊慢特病患者从相应病种在医保信息系统备案之日起享受待遇。同一患者可以备案多个慢特病，支付限额不叠加，起付标准只扣减一次，同时备案了慢性病和特殊疾病的，支付标准分别计算。统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算。

第十条  按照《四川省医疗保障事务中心关于印发四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据的通知》（川医保中心发〔2024〕2号）规定的待遇享受期执行。有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，不符合认定条件的不再享受门诊慢特病待遇。

第十一条  已纳入我市原门诊特殊疾病病种库但本次调出门诊慢特病病种库的疾病，从文件印发之日起不再新增认定，原已认定管理的人员按原标准继续享受待遇。慢性肾功能衰竭门诊血液透析治疗费用支付办法按原规定执行。

第四章 认定管理

第十二条  门诊慢特病认定统一以医学诊断标准为依据，随临床诊疗规范的更新动态调整，认定标准按照全省统一标准执行。对已纳入门诊慢特病保障的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果互认。

第十三条  医保经办机构可将门诊慢特病的认定工作下沉到辖区符合条件的二级及以上定点医疗机构（已评审通过的，下同）办理，具有认定资格的定点医疗机构负责门诊慢特病的认定和备案工作。

认定机构应当建立门诊慢特病认定管理制度，明确工作责任，制定工作流程，严格执行认定标准，按专业对应认定病种，按病种确定认定专科医生，不得超专业范围开展特殊疾病认定工作。

第十四条  申请享受门诊慢特病医保待遇的参保人员，本人或委托人持有效身份证件、《广元市门诊慢特病认定申请表》、二级及以上定点医疗机构疾病诊断证明书或一年内的出院证明、检查检验报告等资料到二级及以上定点医疗机构或医保经办机构认定。

持市外门诊慢特病诊治定点医疗机构病史资料的人员，可向参保地门诊慢特病认定机构申请认定。

第五章 就医管理

第十五条  在我市行政辖区内就医的门诊慢特病患者，应在门诊慢特病定点医疗机构就医购药。

在我市行政辖区外就医的门诊慢特病患者，应当在就医地公布的门诊慢特病治疗机构就医购药。

第十六条 定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，查验患者备案病种，优先使用甲类药品和诊疗服务项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。

第十七条  门诊慢特病患者在市外门诊慢特病定点医疗机构发生的门诊医疗费实行联网结算。因特殊原因未能联网结算的，持相关报销资料于次年３月底前回参保地医保经办机构按规定报销。

第六章 经办管理服务

第十八条 各级医保经办机构要建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度，会同有关部门做好门诊慢特病保障政策的经办管理服务工作，包括定点医疗机构管理、服务协议签订、慢特病认定、医疗费用结算、信息统计分析、医保基金审核等。做好病种有关资料在医保信息平台的更新维护管理工作，优化完善医保信息管理系统，按要求落实省内外异地联网结算。

市医疗保障事务中心及时、统一向社会公布全市承担门诊慢特病认定和治疗的定点医疗机构名单。

第十九条 门诊慢特病认定和诊疗工作实行协议管理，医保经办机构通过与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任、违约责任等内容条款。

承担门诊慢特病认定的定点医疗机构要落实门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度。

提供认定和诊疗服务的定点医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、结算、配送可追溯。

第七章 监督管理

第二十条  医疗保障部门负责全市门诊慢特病保障政策的制定和调整，并对政策落实情况进行指导和监督，对门诊慢特病医保基金支出实施常态化、全流程监管工作，严厉打击利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等获得非法利益的行为，对违法违规使用医保基金的单位和人员，依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。

第二十一条  财政部门对医保基金使用情况进行监督。

第二十二条 卫生健康部门要加强医疗服务行为规范管理，督促医疗机构加强药品供应，保障患者基本用药需求。

第八章  附  则

第二十三条各级医保部门要准确掌握本细则内容，加强政策宣传，确保政策平稳过渡。

第二十四条本办法从2025年9月1日起执行，有效期5年。以往相关政策规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。国家、省出台新规定的，从其规定。

附件：1. 广元市基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据（省定）

         2. 广元市基本医疗保险原特殊疾病门诊病种归类表

         3. 门诊慢特病病种待遇认定申请表