旺苍县卫生健康局

关于对政协旺苍县第十一届委员会第四次会议第41号提案答复的函

杨东委员：

你在政协旺苍县第十一届委员会第四次会议提出的《关于加强基层专病门诊建设提升慢性病防治能力的建议》（第41号提案）收悉，现将有关情况答复如下：

为进一步加强我县慢性病防治工作，提升慢性病综合防控能力，有效控制慢性病危险因素，遏制慢性病快速上升势头，实现全人群、全生命周期健康管理，持续降低重大慢性病过早死亡率和慢性病疾病负担，提高居民健康期望寿命。按照省卫健委“委市共建”要求，我县启动紧密型县域医共体慢性病医防融合试点，力争通过三年时间医共体慢性病协同融合工作从试点到全面铺开，全县慢性病医防协同融合管理架构全面建成，一体化管理模式全面形成并有序有效运行。

2024年，在县人民医院建立旺苍县慢性病管理中心，将四类慢性病疾病纳入管理，在嘉川镇、白水镇、三江镇、国华镇先行试点建立规范化慢性病门诊，将高血压、糖尿病、慢阻肺三类慢性病的“防、筛、治、管”与县慢性病管理中心和村卫生室进行全程闭环分层分级规范管理；2025年，范围扩大到东河、木门、五权、英萃4个乡镇；2026年，全县所有乡镇全面推开。

一、建立完善医共体慢性病服务网络

以医共体建设为依托，建立健全县—乡—村三级慢性病防控服务体系。医共体牵头单位县人民医院建立慢性病管理中心，组建由县疾控中心、中医医院等单位人员组成的慢性病防治专家团队，全面负责全县慢性病“防、筛、治、管”技术把关；医共体协作单位县中医医院和县疾控中心分别建立中医治未病（运动康复）中心和公共卫生指导中心，立足专业机构职能职责指导医共体各单位开展慢性病防控工作；乡镇卫生院建立慢性病防治门诊，村卫生室作为慢性病最前沿哨点，分层做好辖区内慢性病防治相关工作。从而构建起以慢性病管理中心为龙头、中医治未病中心和公共卫生指导中心为支撑、乡镇卫生院慢性病门诊为枢纽、村卫生室为网底前哨的县、乡、村三级慢性病专业服务网络。

二、提升慢性病全链条管理服务能力

坚持“四个统一”规范打造慢性病防治门诊。即统一慢性病门诊打造格调。以白水镇中心卫生院三星糖尿病门诊建设为基础，从诊疗区域和诊室房间设置、标识标牌、制度图表等方面进行全面统一。统一配置设施设备。要求配备相应身高体重、血压、腰围、视力检查等慢性病筛查检查基本设施设备（慢性病管理中心必须配备眼底检查设备），有慢性病宣传相应模具。统一人员配置。慢性病管理中心至少配备3名副高级以上全科医师、1名副高级以上中医全科医师及5名护理人员，慢性病门诊至少2名中级及以上全科医师和2名护理人员。统一诊疗流程和标准。根据相关慢性病诊疗指南，制定符合我县实际的慢性病分级分层管理标准，按照疾病的轻、重、缓、急和治疗难易程度进行分级分色，县、乡、村分别承担不同级别的慢性病诊疗服务，制订转诊标准和病种临床路径，建立绿色通道并确定固定联系人，保障病人及时就医，做到分级清晰，转诊有序。

三、规范开展慢性病管理

一是全面开展筛查，摸清管理家底。在4个试点乡镇，以政府组织发动、医疗机构实施的模式对辖区居民全面开展高血压、糖尿病筛查，先期发现两种慢性病高危人群和潜在患者，逐一建立健康档案，纳入三色规范管理，做到早发现、早干预、早治疗、早管理；二是下沉县级专家，做实家庭医生签约服务。以乡镇卫生院为中枢，组建若干个“县级临床专家+全科医师+公卫医师+乡村医生+村社干部”组成的家庭医生团队，按照行政村区划对慢性病患者实行网格化管理。

感谢你对旺苍县医疗卫生服务体系发展的关心和支持，欢迎多提宝贵意见。

旺苍县卫生健康局

2024年8月22日