表2-2

序号

2

权力类型

行政处罚

权力项目名称

对定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违法行为的行政处罚

实施依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;?

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.立案责任：发现定点医药机构分解住院、挂床住院等造成医疗保障基金损失的违法行为的，予以审查，决定是否立案。

2.调查责任：医疗保障保障行政执法人员进行调查不得少于2人；医疗保障保障行政执法人员进入用人单位时，应佩戴行政执法标志，出示证件，并说明身份；医疗保障保障行政执法人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。

4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。

5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。

6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。

7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。

8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4222550

表2-3

序号

3

权力类型

行政处罚

权力项目名称

 对定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的行政处罚。

实施依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：?

(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;?

(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;?

(六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.立案责任：发现定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等行为的，予以审查，决定是否立案。

2.调查责任：医疗保障保障行政执法人员进行调查不得少于2人；医疗保障保障行政执法人员进入用人单位时，应佩戴行政执法标志，出示证件，并说明身份；医疗保障保障行政执法人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。

4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。

5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。

6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。

7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。

8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4222550

表2-4

序号

4

权力类型

行政处罚

权力项目名称

 对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金支出的行为的行政处罚。

实施依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;?

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.立案责任：发现对定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金支出的行为的，予以审查，决定是否立案。

2.调查责任：医疗保障保障行政执法人员进行调查不得少于2人；医疗保障保障行政执法人员进入用人单位时，应佩戴行政执法标志，出示证件，并说明身份；医疗保障保障行政执法人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。

4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。

5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。

6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。

7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。

8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4222550

表2-5

序号

5

权力类型

行政处罚

权力项目名称

 对个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的行政处罚。

实施依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.立案责任：发现将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用等违法使用医保基金行为的，予以审查，决定是否立案。

2.调查责任：医疗保障保障行政执法人员进行调查不得少于2人；医疗保障保障行政执法人员进入用人单位时，应佩戴行政执法标志，出示证件，并说明身份；医疗保障保障行政执法人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。

4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。

5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。

6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。

7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。

8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政处罚法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政机关工作人员行政过错责任追究试行办法》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4222550

表2-6

序号

6

权力类型

行政处罚

权力项目名称

对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚

实施依据

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.立案责任：发现投标人涉嫌以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，予以审查，决定是否立案。

2.调查责任：稽核稽查人员进行调查不得少于2人，并应佩戴行政执法标志，出示证件。稽核稽查人员办理的审查事项与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

3.审查责任：对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩等进行审查，提出处理意见。

4.告知责任：作出行政处罚决定前，应制作《行政处罚告知书》送达当事人，符合听证规定的，制作并送达《行政处罚听证告知书》。

5.决定责任：作出行政处罚决定，制作《行政处罚决定书》，并载明行政处罚告知、当事人陈述申辩或者听证情况等内容。

6.送达责任：在作出行政处罚决定之日起7日内，依照有关规定将行政处罚决定书送达当事人。

7.执行责任：当事人逾期不履行行政处罚决定的，可依法申请人民法院强制执行。

8.其他责任：法律法规规章文件规定应履行的其他责任。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《行政机关公务员处分条例》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4205408

表2-7

序号

7

权力类型

行政检查

权力项目名称

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理

实施依据

《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平。对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第六条：国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.检查责任：对定点医药机构服务行为和医疗费用的监督检查。

2.处置责任：根据有关规定作出相应处置措施

3移送责任：基金监管部门在检查过程中未发现违反法律法规行为的，应当在检查结束后5个工作日内书面告知其检查结果；在基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用等方面，存在违反法规行为的，应在10个工作日内将检查处理意见书送达被检查对象。

4.事后管理责任：基金监管部门采取日常检查、重点检查和举报检查等方式进行检查，对存在违规行为的，应当责令其改正。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政强制法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4222550

表2-8

序号

8

权力类型

行政检查

权力项目名称

对医疗救助的监督检查

实施依据

《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第二条：本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

责任主体

医疗保障事务中心

责任事项

1.检查责任：对医疗救助资金申请、使用的监督检查。

2.处置责任：根据有关规定作出相应处置措施

3移送责任：基金监管部门在检查过程中未发现违反法规行为的，应当在检查结束后5个工作日内书面告知其检查结果，对医疗救助资金申请、使用等方面，存在违反法规行为的，应在10个工作日内将检查处理意见书送达被稽核对检查对象。

4.事后管理责任：基金监管部门采取日常检查、重点检查和举报检查等方式进行检查，对存在违规行为的，应当责令其改正。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政强制法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4205768

表2-9

序号

9

权力类型

行政检查

权力项目名称

对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查

实施依据

1.《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

2.《药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

3.各级医疗保障主管部门《职能配置、机构设置和人员编制规定》。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.检查责任：依托省级药品集中采购平台和信息化手段收集药品和医用耗材价格。

2.处置责任：价格监测出现异常情况，发现有违反医疗保障法律法规或者规章行为的，及时予以立案查处，并依法作出处理、处罚等决定。

3移送责任：在调查处理过程中发现涉嫌犯罪行为的，由县医疗保障局移送司法机关。

4.事后管理责任：建立日常监管制度，重点加强对制度落实情况的监督检查力度，用人单位予以配合，对涉嫌犯罪行为的移送有关部门。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《行政机关公务员处分条例》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4205408

表2-10

序号

10

权力类型

行政检查

权力项目名称

对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查

实施依据

1.《药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

2.各级医疗保障主管部门《职能配置、机构设置和人员编制规定》。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.检查责任：对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查

2.处置责任：发现有违反医疗保障法律法规或者规章行为的，及时予以立案查处，并依法作出处理、处罚等决定。

3移送责任：在调查处理过程中发现涉嫌犯罪行为的，由县医疗保障局移送司法机关。

4.事后管理责任：建立日常监管制度，重点加强对制度落实情况的监督检查力度，用人单位予以配合，对涉嫌犯罪行为的移送有关部门。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《行政机关公务员处分条例》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4205408

表2-11

序号

11

权力类型

行政检查

权力项目

名称

对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查

实施依据

1.《药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

2.各级医疗保障主管部门《职能配置、机构设置和人员编制规定》。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.检查责任：对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查。

2.处置责任：发现有违反医疗保障法律法规或者规章行为的，及时予以立案查处，并依法作出处理、处罚等决定。

3移送责任：在调查处理过程中发现涉嫌犯罪行为的，由县医疗保障局移送司法机关。

4.事后管理责任：建立日常监管制度，重点加强对制度落实情况的监督检查力度，用人单位予以配合，对涉嫌犯罪行为的移送有关部门。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《行政机关公务员处分条例》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4205408

表2-12

序号

12

权力类型

行政强制

权力项目名称

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保障基金资料予以封存

实施依据

《社会保险法》第七十九条：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布”。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.报告责任：发现被检查单位有可能转移、隐匿或者灭失的医保基金资料，有必要采取封存强制措施，事先须向行政机关负责人报告并经批准。

2.告知责任：当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径。

3.执行责任：对可能被转移、隐匿或者灭失的医保基金资料，由两名以上行政执法人员予以封存，并按有关规定制作现场笔录。

4.事后监督责任：对封存的资料应妥善保管，不得丢失或损毁；造成损失的，应当承担赔偿责任。

5.其他责任：其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

追责情形

对不履行或不正确履行行政职责的行政机关及其工作人员，依据《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国行政强制法》《行政机关公务员处分条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省行政审批违法违纪行为责任追究办法》等法律法规规章的相关规定追究相应的责任。

监督电话

（0839）4222550

表2-13

序号

13

权力类型

其他行政权力

权力项目名称

将医疗卫生机构、人员等信用记录纳入全国信用信息共享平台，对失信行为按照国家规定实施惩戒

实施依据

1.《基本医疗卫生与健康促进法》(2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过，自2020年6月1日起施行)第九十三条:县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实 施联合惩戒。

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》 (中华人民共和国国务院令第735号， 于2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自2021年5月1日起施行。)第三十三条:国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

责任主体

综合业务股

责任事项

1.监督管理责任：对信用主体信用信息的采集、公开、评价、应用、修复等进行监督管理。

2.指导责任：指导县内定点医药机构开展医疗保障基金使用信用体系建设工作。

3.共享责任：依法依规将信用主体信用信息与全国信用信息平台共享。

追责情形

追责情形：《中华人民共和国公务员法》第六十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十条以及其他依法应当追究的情形。

免责情形：《中华人民共和国公务员法》第六十条、第六十一条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条以及其他依法应当免责的情形。

监督电话

（0839）4222550