2021年4月7日0时40分许，广元市领航科技发展有限公司高炉车间喷煤工段，发生一起死亡1人的一般机械伤害事故。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）有关要求，县人民政府成立了由县应急、公安、工会、经开区等相关单位组成的广元市领航科技发展有限公司“4.7”事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县纪委监委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议以及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

广元市领航科技发展有限公司（以下简称领航公司）创建于2008年10月，注册资本5000万元人民币，法定代表人彭昌胜，经营范围：黑色金属冶炼及压延加工、销售；铁钒钛产品冶炼及深加工、销售；离心球墨铸铁管、灰铁排水管、新型复合管材及配套管件、铸造、机械设备及相关产品加工、销售；耐火材料、炉料、煤焦及化工产品、废旧金属（不含有色金属）回收；钢铁、铸管生产过程的副产品及相关辅助材料的销售；电力的生产及销售（仅供公司内部使用）。一期项目主要包括268 m3高炉一座、30㎡烧结、1x35t/h+ 1x6MW余热发电及公辅设施，2010年9月份试生产，2013年3月因市场因素停产。根据旺苍县人民政府《研究广元市领航科技发展有限公司复产工作有关问题的会议纪要》（旺府阅〔2020〕6号），领航公司于2020年5月开始对原设施设备进行复产前检维修，8月中旬开始设备调试，9月26日进行试生产。目前公司总资产价值约2.3亿元人民币，现有员工339人。总经理谢勇负责公司全面工作，副总经理何坤林负责公司生产、安全、环保、设备、能源工作，分管生产指挥中心、安全环保部、高炉车间、运行车间，胡小东为安全环保部部长，李光和、李琴为安全管理员，周波为高炉车间主任。

（二）事故工段工艺流程

事故发生于高炉车间喷煤布袋大班第3小班，该工段的工艺流程为煤厂原煤通过下煤斗到裙边皮带运输机，通过提升和运输到原煤仓，原煤仓通过给煤机到磨机进行研磨，研磨后经过排煤风机的负压抽到收尘器，落到震动筛，然后下落到煤粉仓储存备用。煤粉仓有两个喷吹罐，交换使用，经过喷吹罐压吹到高炉内。原煤仓和煤粉仓的储量由电脑显示，电脑操作人员报告安排磨粉进仓和喷吹。

（三）事故现场情况

事故地点位于领航公司喷煤工段裙边皮带运输机压轮处。裙边运输机安装于喷煤厂房内，该厂房长13.1米、宽4.5米、高2.7米。皮带运输机距西北墙2.9米，东北墙2.1米，西南墙1.6米，东南墙0.8米。裙边运输机由槽钢和角钢焊接组成的皮带运输机架固定，距地面0.9米。裙边运输机由头部电滚筒、压轮、皮带托滚、电磁铁、震动给料机、料仓、皮带运输尾滚筒、裙边运输皮带组成。运输皮带长75米、宽0.5米，提升坡度约为60度，压轮距头部电滚筒23.5米。西北墙1.7米处设置有高为2.5米的槽钢和角钢焊接构成的皮带提升支撑架。压轮东北方向1.5米处设置有槽钢焊接步梯，长3.2米，宽0.75米，两边设置有0.63米高的护栏。西南墙设置有2个铁皮配电箱，距离地面1.25米。震动给料机旁设置有角钢焊接而成的三步观察梯，高1米，梯步宽0.2米。现场未设置警示提示标志，运输机未设置防护栏、防护罩。

（四）事故伤亡情况

此次事故共造成1人死亡。死者李垤材，男，29岁，身份证号：501703********2617，住址：旺苍县嘉川镇庙二街46号附1号，领航公司高炉车间喷煤布袋大班第3小班工人，死亡原因系身体挤压受伤死亡。

二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

（一）事故发生的经过

2021年4月6日20时，横班值班工长张杰组织当班所有工人召开班前会，讲了当班应注意的安全事项和安排了当班工作内容。紧接着喷煤布袋大班第3小班班长苏绍志召开了班前会，讲了安全注意事项和当班的工作，当班由苏绍志看守磨机，李垤材上料，胡刚看守给煤机，刘汇负责电脑磨机制粉，曹芙蓉负责电脑喷吹。

4月7日0时40分许，苏绍志接刘汇电话告知上料，苏绍志用对讲机通知李垤材上料。

4月7日0时45分许，值班室刘汇再次通知苏绍志原煤仓重量未上涨，叫其前往查看。苏绍志立即前往原煤厂查看情况，到达原煤厂时看到上料皮带处于静止状态，苏绍志又向前走了几步，就看到李垤材的安全帽掉在地上，背朝上趴着被卡在上料皮带的压轮下，上半身在皮带旁边，压轮压到了屁股的位置，右脚已过压轮，左脚蜷曲在皮带之上，地面有呕吐物，未见明显出血情况。

（二）事故应急救援情况

4月7日0时45分，发现李垤材被卡在皮带运输机压轮下后，苏绍志立即用对讲机通知值班室刘汇，让她通知公司调度室和高炉值班室，调度室和苏绍志分别拨打了120急救电话。通知完调度室和高炉值班室后苏绍志立即跑到四楼关闭上料机电源，并再次返回现场，看到调度室王前程、高炉值班室副工长杨华芳、车间副主任李远东已赶到现场。杨华芳立即松了皮带尾轮，然后现场四人将李垤材从压轮下取出放在皮带机旁边的地上，李远东和廖凯分别对李垤材进行了人工呼吸和心肺复苏。120赶到现场后，护士对李垤材进行现场了抢救，随后医护人员和现场人员将李垤材抬上救护车送往旺苍县中医院救治。喷煤系统全部停止运行，并做好了现场保护。

4月7日1时43分，医院宣布李垤材临床死亡。

（三）事故信息报送情况

接到公司调度室事故有关情况报告后，领航公司总经理谢勇立即按照事故报告规定程序将事故信息上报了嘉川镇人民政府、旺苍县经开区管委会和旺苍县应急管理局。伤者死亡后，领航公司积极开展了对遇难工人家属的安抚工作，妥善处理了死亡赔偿等相关事宜，未造成社会不良影响。

（四）事故直接经济损失情况

本次事故共计发生医疗费、死者家属赔偿金及安葬费等直接经济损失约120万元。

三、事故发生原因及事故性质

由于喷煤厂房内现场未安装视频监控，事故调查组通过现场模拟实验、对车间班组有关人员的调查询问、现场勘查和查阅公司管理档案等取证情况，基本查清了事故发生的原因：

（一）直接原因

1、喷煤上料工人李垤材安全意识淡薄，违反《领航公司员工不安全行为管理办法》和《喷煤上料岗位操作规程》，在发现运输皮带打滑时，爬上除铁器与皮带压轮之间的皮带机架，双手抓住除铁器的两根立柱，身体呈前倾状，左脚站在机架上，用右脚蹬皮带隔胶，皮带在外力作用下转动，右脚被下一块隔胶带入压轮，致使身体挤压受伤死亡。

2、领航公司未及时更换磨损严重的裙边皮带运输机的裙边皮带及光面滚筒，加之皮带拉长后未及时调节张紧，造成皮带打滑；对裙边皮带运输机的机头、机尾及其他运转部位未安装防护罩或隔离装置，作业人员与运行的机器未有效隔离。

（二）间接原因   

1、作业人员违章操作。在这次皮带运行打滑故障处理中，作业人员只是凭着以往的工作经验，为不影响原煤运输，在未停机、无措施、无监护的情况下，直接登上皮带机架冒险处理故障。

2、《喷煤上料岗位操作规程》制定不完善，未编制故障处理、清扫工作相关的安全技术措施，无安全注意事项。

3、现场监督检查不到位。对皮带严重磨损的事故隐患未做到早发现、早消除；对作业人员违反安全管理制度、规程的“三违”现象未及时制止和纠正。

4、未认真开展对职工的安全教育培训。未对皮带运输机相关知识，故障处理、清扫工作等相关的安全技术措施进行教育培训。

5、旺苍县经济信息化和科学技术局、嘉川镇、旺苍经开区履行行业监管、属地监管责任不到位，工作不深不细、对领航公司落实上级关于开展安全生产风险隐患大排查、大整治的工作要求不彻底，督促检查不到位。

（三）事故性质认定

经调查认定，“4.7”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1、领航公司。对安全生产重大决策部署落实不到位，未按照有关规定全面开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理“双重预防机制”、安全生产清单制工作、“排险除患”专项行动和安全生产治理“三年”行动等工作；未全面落实企业安全生产主体责任，对高炉车间喷煤布袋大班落实公司安全生产制度、安全操作规程不到位情况监督不力；《喷煤上料岗位操作规程》制定不完善；未督促各车间、班组做好安全技术教育培训和作业现场隐患排查治理工作，致使发生工人违章进行故障处理事故，造成1人死亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第二款、第十五条、第二十七条第一款、第三十六条第二款、第三十八条第一款以及《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第二条第一款、第四条、第十七条、第十八条的规定，对事故的发生负主体责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，由县应急管理局依法给予20万元以上50 万元以下罚款的行政处罚。

2、嘉川镇政府、县经开区管委会。对领航公司贯彻落实上级安排的“排险除患”和“安全生产专项治理三年行动”等重大决策部署执行不力，对领航公司的日常安全生产基础工作监督不到位。建议责成其向旺苍县人民政府作出书面检查。

3、县经济信息化和科学技术局。对领航公司贯彻落实上级安排的“排险除患”和“安全生产专项治理三年行动”等重大决策部署执行不力，未认真按照“管行业必须管安全”的原则，做好对领航公司的日常安全管理工作。建议责成其向旺苍县人民政府作出书面检查。

（二）建议给予处理的人员

1、李垤材，喷煤上料工。安全意识淡薄，违反《领航公司员工不安全行为管理办法》和《喷煤上料岗位操作规程》，站立在皮带机架上违章处理故障致其被压轮碾压死亡。对本次事故的发生负主要直接责任。鉴于李垤材在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、周波，领航公司高炉车间主任。未认真组织参与对作业人员的安全生产教育培训；对喷煤工段安全生产状况检查不实不细，未及时排除生产安全事故隐患；对作业人员违反“三违”现象未及时制止和纠正。对事故的发生负主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）、（七）项；《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第五条、第十条第（二）、（四）、（五）项的规定。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第（一）项的规定，由县应急管理局依法给予处5千元以上2万元以下的罚款。

3、胡小东，领航公司安全环保部部长。未按照有关规定全面开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理“双重预防机制”、安全生产清单制工作、“排险除患”专项行动和安全生产治理“三年”行动等工作；对有关生产环节安全风险识别不精准和安全管理制度不完善工作失察。对本次事故的发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）、（七）项；《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第五条、第十条第（二）、（四）、（五）项的规定。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第（一）项的规定，由县应急管理局依法给予处5千元以上2万元以下的罚款。

4、何坤林，领航公司副总经理，负责生产、安全、环保等工作。未认真履行安全生产岗位职责，未督促好领航公司安全环保部做好日常的安全监督管理工作，安全监督管理不到位，对事故的发生负重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）、（七）项；《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第五条、第十条第（二）、（四）、（五）项的规定。建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第（一）项的规定，由县应急管理局依法给予处5千元以上2万元以下的罚款。

5、谢勇，广元市领航科技发展有限公司总经理，负责公司全面工作。未认真履行生产经营单位主要负责人职责，未督促好领航公司有关部门和单位做好安全教育培训工作，对生产安全事故隐患、违章作业安全隐患的排查整改工作，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故的发生负重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（五）项的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由县应急管理局依法给予处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

五、防范措施及整改建议

针对该起事故发生的原因和存在问题，事故调查组特提出如下事故防范措施和整改建议： 

（一）领航公司要认真落实安全生产责任制。公司各级必须认真履行自己的安全责任，落实“一岗双责”，在安排工作的同时，制定和落实安全措施，明确安全责任人。在制定各级目标、指标时，要将安全职责纳入考核范围，督促职工遵守安全制度和规程。

（二）领航公司要提高喷煤工段的本质安全性。一是安装必要的安全防护栏，生产现场的梯子、台阶、过桥等必须按要求安装护栏，皮带运输机的机头、机尾及其他运转部位都要安装防护罩或隔离装置，使作业人员与运行的机器隔离，防止作业人员、工具触碰导致事故。二是要及时更换磨损严重的运输皮带，改机头光面滚筒为包胶滚筒。三是在地坑、死角等适当位置安装视频监测探头，准确记录操作工的操作过程，记录和监测资料要妥善保存备查。

（三）领航公司要对已有的技术操作规程、安全规程。根据运行情况和发生的一些事故、事件进行修改完善，做到持续改进，规程既要满足生产、方便作业人员操作又要确保作业人员的安全，使安全规章制度能够真正起到保障职工的安全与健康，为安全生产保驾护航。

（四）认真开展对职工的安全教育培训。一是开展必要的操作技能培训，组织职工学习技术操作规程、安全规程和皮带运输机相关知识，提高职工综合业务水平。二是要加强对职工的安全教育，教育职工要严格遵守安全操作规程，在作业过程中不能图方便省事、抱有侥幸心理。

（五）加强安全监督检查。一是加强对设施设备和生产现场环境的检查早发现隐患早消除。二是强化对“三违”现象的查处，通过加强监督检查，督促职工自觉遵守规章制度、操作规程。

（六）嘉川镇人民政府要认真履行属地安全监管职责，切实加强辖区各企业安全监管，督促各企业严格遵守国家安全生产法律法规和标准。

（七）县经济信息化和科学技术局要按照“管行业必须管安全”原则，认真抓好全县领航公司等工贸行业的安全管理工作，做到安排、布置到位，督促落实到位。

（八）县经开区管委会要按照县编办明确的安全生产监督管理职责，认真开展入驻经济开发区企业的生产经营过程监管，督促企业落实安全生产主体责任和现场安全管理专项整治，确保生产安全。

（九）县应急管理局要根据县“三定”方案赋予职责，认真做好对全县工贸行业的安全生产基础监督工作，指导监督企业安全生产标准化、安全预防控制体系建设等工作。

                                                                                            广元市领航科技发展有限公司 “4.7”一般机械伤害事故调查组

                                                                                                                              2022年1月5日