2021年5月12日7时许，广元市聚祥农业科技有限公司普济镇庙垭村在建猪场内，发生一起一般坍塌生产安全事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，县人民政府成立广元市聚祥农业科技有限公司普济镇庙垭村“5·12”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），县纪委监委同步成立事故责任追究调查组，对普济镇党委政府和旺苍县农业农村局公职人员履职方面的问题开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质以及事故企业相关人员的责任，查明了普济镇党委政府和旺苍县农业农村局在安全监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训， 提出了防范整改的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况。

广元市聚祥农业科技有限公司，统一社会信用代码：91510821MA6AJJCWOG，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：杨建华，注册资本：人民币壹仟捌佰万元整，成立日期2020年05月12日，营业期限自2020年5月12日至长期，住所：旺苍县普济镇庙垭村4组，经营范围：农林牧渔技术推广服务；农、林、牧、渔产品批发；家禽、家畜养殖、销售；水产养殖、销售；畜牧渔业饲料批发；畜牧产品仓储服务；销售饲料；软件售后服务；销售机械设备；设计管理与咨询，信息系统设计服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

广元市聚祥农业科技有限公司普济镇庙垭村猪场项目是四川特驱农牧“旺苍县美好家庭农场”25万头优质生猪产业项目的子项目之一。2020年5月18日，通过县发展和改革局立项，备案号：2020-510821-03-461471FGQB-0117，法定代表人：杨建华。主要建设内容：修建猪舍、厂区道路、检疫检验室、管理用房、集污池、集液池、沼液池及其他附属设施，计划用地30亩。2020年6月开始建设。

（二）事故伤亡情况。此次事故共造成1人死亡1人受伤。死者杨运旭，男，66岁，四川省旺苍县普济镇庙垭村5组人。伤者赵光辉，男，54岁，四川省旺苍县普济镇庙垭村5组人，目前在广元市中心医院继续治疗。

二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

（一）事故发生经过。2021年5月12日7时许，带班工人杨运昌安排杨运旭、赵光辉为沼气池立柱支模，杨运昌和赵光辉负责支模，杨运旭负责搬运材料，杨运昌在沼气池内，杨运旭、赵光辉在沼气池外，紧挨污水池北墙分别开展工作。两三分钟后，杨运昌突然听到一声巨响，大量水翻过了沼气池北墙。杨运昌立即跑出沼气池，回头看到干活的沼气池水深约0.6米，沼气池与污水池之间的巷道内水深约1.5米。杨运昌绕到污水池坍塌处查看，发现杨运旭被压埋在水下后立即跳到水中将其抱出水面，同在场工人一起将杨运旭迅速抬上岸平放在彩钢瓦上，杨运旭已经没有呼吸。杨运昌看到赵光辉单手扶着沼气池北墙站着，又跳到水中去救赵光辉，在工人的帮助下共同将赵光辉拉上沼气池北墙墙体平放在墙面上。

（二）事故应急救援情况。事故发生后，现场作业人员杨运昌立即拨打了120急救电话，7时40分向村主任祝映荣电话报告情况，9时许救护车到达现场，宣布杨运旭临床死亡，伤者赵光辉送往县人民医院进行救治。

事故发生后，县委、县政府主要领导立即作出指示，部署安排全力救治伤员，妥善处置善后事宜。接报后，市农业农村局，相关县领导迅速带领县农业农村局、县目标绩效事务中心、县应急管理局、普济镇人民政府等相关人员赶往现场处理事故和救治伤员。广元市聚祥农业科技有限公司与死者家属积极商谈善后事宜，于5月13日凌晨达成赔偿协议，5月14日死者已安葬；同时公司预支足够的医疗费用积极救治伤者，目前赵光辉已转入广元市中心医院继续治疗，生命体征平稳。

（三）直接经济损失情况。本次事故共计发生医疗费、死者家属赔偿金及安葬费等直接经济损失约130万元。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因。

1.杨运旭：安全意识淡薄，在作业过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反安全作业规程，疏于观察、冒险作业。

2.广元市聚祥农业科技有限公司：未按照《动物防疫条件审查办法》规定开展设计，擅自施工作业。砖胎模砌体砌筑自由高度超高、未及时回填土方，水池水位上升对砖胎模形成水平侧压力和砖胎模砌体组砌方法不正确、砌体砂浆强度偏低及砌筑砂浆用砂含灰量过高等多种不符合因素叠加，墙体承载应力加大，突破达到坍塌临界状态，横向荷载超限，是导致坍塌的根本原因。

（二）间接原因。

1.广元市聚祥农业科技有限公司未落实企业主体责任。安全生产管理制度不健全，现场管理混乱。

2.连日阴雨天气，致使污水处理池内大量积水，墙体受压失稳。

3.广元市聚祥农业科技有限公司未认真开展对职工的安全教育培训，职工安全意识淡薄。

4.旺苍县农业农村局、普济镇履行行业监管、属地监管责任不到位，工作不深不细、对聚祥农业科技有限公司落实上级关于开展安全生产风险隐患大排查、大整治的工作要求不彻底，督促检查不到位，隐患整改不闭环。

（三）事故性质。经调查认定，广元市聚祥农业科技有限公司普济镇庙垭村“5·12”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）对责任单位的处理建议。

1.广元市聚祥农业科技有限公司：无视法律法规，肆意妄为，未落实企业主体责任，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，管理混乱。赶工期抢进度，重生产轻安全，对政府部门检查指出的问题，未制定整改方案，落实具体措施，敷衍塞责，阳奉阴违。在明知有安全隐患情况下违规冒险蛮干，未督促从业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品，及时发现并消除事故隐患。最终导致墙体坍塌，对法律毫无敬畏之心。未全面落实企业安全生产主体责任，未督促从业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条第一款、第四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由县应急管理局对其处二十万元以上五十万元以下的罚款。

2.县农业农村局：疏于行业管理指导监督，指导监督畜牧畜医股日常监管工作不力，安全隐患排查治理不扎实，不深入。未按照“谁主管、谁负责”“谁审批、谁负责”的原则，督促落实企业安全生产主体责任，发现广元市聚祥农业科技有限公司存在未经设计擅自施工作业行为，只建议其请专业设计人员设计，采取措施不当。对涉及取消、下放或者优化审批事项、审批环节、申报材料的审批事项没做好部门相互衔接，层级上下衔接，审批事项和环节前后衔接。没有真正查摆剖析系统性、深层次问题，没有从根本上制定制度措施。在安全隐患排查整治专项行动中，指导督促不力，安全生产检查记录文书制作不规范，有检查记录，无跟踪督办，安全生产检查（隐患排查）未形成闭环。纵容了企业的违法行为。建议责成其向旺苍县人民政府作出书面检查。

3.普济镇人民政府：疏于属地监管，指导监督镇畜牧站日常监管工作不力，安全隐患排查治理不扎实，不深入。安排部署多，隐患排查治理数量多，质量不高，基层检查人员专业知识缺乏，不会查，对风险隐患分析研判识别不准。在《安全隐患排查信息管理系统》中录入“无安全隐患，不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形”的不实结论并层层上报。安全生产检查记录文书制作不规范，有检查记录，无跟踪督办，安全生产检查（隐患排查）未形成闭环。建议责成其向旺苍县人民政府作出书面检查。

（二）对相关责任人员的处理建议。

1.杨运旭，广元市聚祥农业科技有限公司普济镇庙垭村猪场现场管理作业人员。在作业过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反安全作业规程，冒险作业。对事故发生负主要直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.徐兴保，广元市聚祥农业科技有限公司普济镇庙垭村猪场负责人，实际投资控股人。未依法履行安全生产主要负责人职责，建立、健全本单位安全生产责任制；组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；保证本单位安全生产投入的有效实施；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项第二项第三项第四项第五项第六项、第二十四条规定，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定，建议由县应急管理局对其处二万元以上十万元以下的罚款。

3.易旭，广元市聚祥农业科技有限公司普济镇庙垭村猪场现场管理人员，实际投资控股人。未依法履行安全生产管理人员职责，组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；组织或者参与本单位应急救援演练；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；督促落实本单位安全生产整改措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故发生负重要管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三规定，由公司撤销其安全管理职务。

4.李斌，县农业农村局局长。未有效督促局内行业监管股室按规定履行日常监管职责，对事故发生负有领导责任，建议向县委、县政府作书面检查。

5.周奎林，县农业农村局总兽医师，分管畜牧和动物疫病预防控制等工作。对畜牧和动物疫病预防控制日常监督检查工作指导监督不力，对事故发生负有直接领导责任，建议向县委、县政府作书面检查。

6.赵茂绩，县农业农村局畜牧和动物疾病预防控制站站长。日常监督检查缺失，指导监督普济镇畜牧站日常监管工作不力，对广元市聚祥农业科技有限公司普济镇庙垭村猪场未按规定设计施工作业采取措施不当，对事故发生负有行业直接管理责任。对其党纪政务处分或其他处理意见，由县纪委监委按程序提出。

7.向雪婷，时任普济镇人民政府镇长。疏于属地管理，对镇行业监管部门未按规定履行日常监管职责失察，对事故发生负有领导责任，建议向县委、县政府作书面检查。

8.李东升，普济镇人民政府副镇长，分管农林水牧、城乡建设和文化旅游等工作。对分管畜牧站履行属地日常监督检查工作指导监督不力，对事故发生负有直接领导责任。对其党纪政务处分或其他处理意见，由县纪委监委按程序提出。

9.徐学军，普济镇畜牧兽医站站长。对广元市聚祥农业科技有限公司普济镇庙垭村猪场未按规定设计施工作业行为书面报告县农业农村局，普济镇人民政府等相关部门，采取措施不当，未正确履行属地管业务必须管安全职责，对事故发生负有属地行业直接管理责任。对其党纪政务处分或其他处理意见，由县纪委监委按程序提出。

五、防范措施及建议

（一）切实担负起防范化解安全风险的重大责任。各乡镇和县级相关部门要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，强化底线思维、红线意识，在统筹经济社会发展、城乡建设中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，要依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。牢牢守住安全底线大力推进安全发展、高质量发展。

（二）强化法治思维坚持依法行政。各乡镇和县级相关部门要加强领导干部法治教育培训，牢记“法无授权不可为、法定职责必须为”，想问题、作决策、办事情必须严格遵守法律法规，切实提高法治素养和法治能力。要认真贯彻落实党中央、国务院关于依法行政的部署要求，严格按照各级政府和有关部门权力清单，规范依法决策和行政审批工作流程，加强合法性审查，并严格实施重大行政决策责任终身追究制度及责任倒查机制，及时通报曝光典型案例，对不作为、乱作为导致严重后果的依法依纪严肃处理。依法保障公众的知情权、参与权、表达权。

（三）层层压紧压实责任。各乡镇要按照“党政同责，一岗双责”履行属地监管责任，行业部门要按照“党政同责一岗双责”“三个必须”的规定要求和“谁管主管谁负责”的原则，严格落实行业主管部门直接监管责任。督促落实企业安全生产主体责任。

（四）健全部门间信息共享和协同配合工作机制。针对事故暴露出的问题，要进一步加强部门间信息共享和沟通，建立政府审批监管数据共享机制，用好国家企业信用信息公示系统部门协同监管平台，实现部门审批和监管数据自动采集核对、流转交换。要扎实推进“放管服”审批制度改革，对涉及取消、下放或者优化审批事项、审批环节、申报材料时，做好部门相互衔接，层级上下衔接，审批事项和环节前后衔接，严防出现监管盲区。       （五）扎实开展安全生产专项整治攻坚行动。要将城市安全韧性作为城市体检评估的重要内容，将城市安全发展落实到城市规划建设管理的各个方面和各个环节，根据城市建设安全出现的新情况，落实企业的主体责任以及相关部门的监管责任，全面提升本质安全水平，推动我县安全和可持续发展。同时，举一反三，认真组织开展学习宣传贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述、落实企业安全生产主体责任。要深入推进辖区行业领域专项整治，完善和落实“从根本上消除事故隐患”的责任链条、制度成果、管理办法、重点工程和工作机制，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化，全力维护好人民群众生命财产安全。

2022年1月5日