2017年9月21日15时34分许，广元市教企建筑工程有限责任公司承建的旺苍县人力资源和社会保障综合服务中心二楼开洞处加板工程发生一起高处坠落事故，事故致1人死亡，直接经济损失约90万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和规章的规定，经县人民政府同意，成立了由县安监、监察、公安、总工会等部门组成的“9·21”事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、事故性质，提出了对事故有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故伤亡情况

（二）事故相关单位概况及合同签订情况

1、建设单位：旺苍县人力资源和社会保障局（以下简称旺苍县人社局）。

2、设计单位：广东名都设计有限公司（以下简称名都公司）。法定代表人：黄新舟；统一社会信用代码：914400002311275783；类型：其他有限责任公司；住所：广东省广州市越秀区恒福路288号第1座2901（A）房；成立日期：1996年11月26日；营业期限：长期；经营范围：建筑行业建筑工程工程甲级，可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务，城乡规划编制丙级（以上项目按有效许可证经营）；《工程设计资质证书》：A144000117-6/3；资质证书有效期：2013年4月16日至2018年4月16日；业务范围：建筑行业（建筑工程）甲级。可承担建筑装饰工作设计、建筑幕墙工程设计、轻型钢结构工程设计、建筑智能化系统设计、照明工程设计和消防设施工程设计相应范围的甲级专项工程设计业务；可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。

3、施工单位：广元市教企建筑工程有限责任公司（以下简称教企公司）。法定代表人、董事长、总经理鲜仲才；统一社会信用代码：91510802MA62545H9A；经济类型：有限责任公司；住所：广元市雪峰开发区三组；成立日期：2002年1月23日；营业期限：2002年1月23日至2022年1月23日；经营范围：工业与民用建筑工程施工（二级）、市政公用工程施工总承包（三级）、水电安装、房屋装饰、建筑机械设备租赁。《建筑业企业资质证书》编号：D251434170；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；有效期：2015年12月30日至2020年12月30日。《安全生产许可证》编号：（川）JZ安许证字〔2005〕001396；许可范围：建筑施工；有效期：2017年3月6日至2020年3月6日。

4、监理单位：四川思成工程项目管理有限公司（以下简称思成公司）。法定代表人：杨果；统一社会信用代码：91510000713008993W；住所：成都市成华区一环路北四段1号2楼；营业期限：1998年8月24日至长期；经营范围：工程监理、工程设计、工程造价咨询、工程咨询、社会经济咨询、科技推广和应用服务业、广告业、房地产中介服务、城市规划编制、房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、电力工程、管道工程、城市及道路照明工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、环保工程、消防设施工程、机电安装工程、化工石油工程、体育场地设施工程、建筑智能化工程、园林绿化工程、土地整理、特种专业工程、房地产开发经营、物业管理；资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、机电安装工程监理乙级、公路工程监理乙级、水利水电工程监理乙级。

(三)合同签订情况

1、2017年9月11日，旺苍县人社局与教企公司签订《建设工程施工合同》。发包人：旺苍县人力资源和社会保障局；承包人：广元市教企建筑工程有限责任公司；工程名称：旺苍县人力资源和社会保障综合服务中心二楼开洞处加板工程采购（第二次）；工程地点：旺苍县人力资源和社会保障综合服务中心二楼；计划开工日期：2017年9月16日，计划竣工日期：2017年10月15日；工期总日历天数30天；承包人项目经理：温小华；总监理工程师雷学刚。

2、2017年9月11日，旺苍县人社局与思成公司签订《建设工程监理合同》。委托人：旺苍县人力资源和社会保障局；监理人：四川思成工程项目管理有限公司；工程名称：旺苍县人力资源和社会保障局综合服务中心二楼开洞处加板工程采购（第二次）；工程地点：旺苍县人力资源和社会保障局综合服务中心二楼。合同约定监理人监理工作内容包括：参加由委托人主持的第一次工地例会，主持监理例会并根据工程需要主持或参加专题会议；审查施工承包人提交的施工组织设计，重点审查其中的质量安全技术措施、专项施工方案与工程建设强制性标准的符合性；检查施工承包人工程质量，安全生产管理制度及组织机构和人员资格；检查施工承包人专职安全生产管理人员的配备情况；审查工程开工条件，对条件具备的签发开工令；在巡视、旁站和检验过程中，发现工程质量、施工安全存在事故隐患的，要求施工承包人整改并报委托人；经委托人同意，签发工程暂停令和复工令。

（四）工程实施情况

2017年8月23日，教企公司出具《授权委托书》，委托非公司员工并未取得建筑施工任何资质的陈勇为代理人，实际履行项目经理职责，以教企公司的名义负责旺苍县人力资源和社会保障综合服务中心二楼开洞处加板工程采购的签订合同、工程实施、与相关单位衔接相关事宜（向有关行政监督部门投诉另行授权）。经调查，陈勇借用教企公司的资质证书、营业执照，以其名义承揽工程，教企公司与旺苍县人社局签订的《建设工程施工合同》中承包人项目经理温小华实际未被安排参与工程的管理，在该工程项目中教企公司未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。陈勇通过同小区居住的钱加会介绍张荣、付成章、杜光俊等三人与钱加会一起从事工程施工，其中钱加会、杜光俊取得焊工特种作业操作证。在实际施工作业中，四人未进行具体的作业分工，根据工作需要，均在从事下料、焊接等工作。截至事故发生之日，该工程已完成约40%的工程量。

二、事故现场勘验情况

事故发生地点位于旺苍县人力资源和社会保障局综合服务中心二楼开洞处加板工程作业现场，坠落点位于一楼大厅地面。大厅长38.5m，宽19m，地面为瓷砖铺成。二楼开洞处施工平台距地面高5.5m。坠落点距正面服务台4.4m，距大门4.25m，距西侧电子屏21.4m，距东侧服务台10.8m。二楼开洞处焊接有250*150*5的钢矩管18根。矩管上方有小型起重设备1台。矩管上有一处用2张木工板铺设成的作业平台，上有切割机1台。大厅内凌乱堆放有矩管8根，L125角钢2根，L50角钢8根，铁板7张，斗车两架，氧气瓶2个，液化气瓶1个，切割机1台，脚手架2架。坠落点分布有大小分别为8cm×5cm、10cm×9cm、22cm×12cm、17cm×7cm的四处血迹。距血迹边缘东边1.4m处有两块长3.9m、宽20cm、厚5cm的木板，距血迹边缘南边2.6m处有6m长的L50角钢8根，距血迹边缘西边0.72m处有重叠堆放在一起的铁板7张。

三、事故经过及和应急处置情况

2017年9月21日，工人钱加会、张荣、付成章、杜光俊等4人及工程负责人陈勇到旺苍县人力资源和社会保障局综合服务中心二楼开洞处加板工程施工现场进行施工作业。上午8时许，钱加会等4人开始作业，付成章和张荣在二楼对墙体进行打孔作业，钱加会在二楼对大梁进行焊接加固作业，杜光俊在一楼对铁板进行切割，陈勇进行现场监督管理。中午12时，钱加会等4人停止作业，吃午饭并休息，陈勇离开现场外出处理施工材料事宜。13时30分至14时许，4人陆续开始作业，钱加会、张荣、杜光俊在二楼进行角钢焊接作业，付成章在一楼下料。15时34分许，付成章听到一楼有响声，抬头看二楼施工现场发现杜光俊所在的位置人不见了，便大声喊钱加会等2人下来，同时跑进事发现场，看见杜光俊趴在大厅地上，面部在流血。15时35分许钱加会打了120，随即又打电话向陈勇报告情况。15时38分许陈勇赶到现场，15时40分许旺苍县中医院的救护车赶到现场，医生对杜光俊进行了现场抢救，约6分钟后宣布杜光俊已经死亡。陈勇赶到现场后，向旺苍县人社局办公室和教企公司办公室报告了事故情况，教企公司办公室向公司董事长、总经理鲜仲才进行了报告，鲜仲才接到报告后即赶到现场。旺苍县人社局在接到事故报告后向有关部门进行了报告，旺苍县公安局、旺苍县安监局、旺苍县建住局等单位工作人员得到报告后即赶往现场，进行了解情况、维持秩序和开展善后处理等相关工作。

四、事故原因

（一）直接原因

1、作业工人杜光俊缺乏劳动危险性认识，安全意识淡薄，在高处作业时不按劳动纪律规定佩戴安全带。

2、杜光俊作业操作平台周边无安全防护措施。

（二）间接原因

1、教企公司允许非公司员工、未取得建筑施工任何资质的陈勇以公司名义承揽工程，并负责工程实施。

2、教企公司对旺苍县人力资源和社会保障局综合服务中心二楼开洞处加板工程项目未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。

3、施工单位未按《建筑施工高处作业安全技术规范》的规定编制高处作业的安全技术措施，思成公司未督促其编制高处作业安全技术措施并进行审查。

4、施工、监理单位对施工现场存在的工人高处作业未佩戴安全带的违规作业行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。    

5、高处作业操作平台的搭建未经验收投入使用。

6、教企公司对作业人员进入新的施工现场前未进行安全教育培训，未教育和督促工人严格执行岗位操作规程，导致工人安全意识淡薄，对其工作岗位存在的危险因素缺乏足够的认识，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强。

7、旺苍县人社局未督促施工单位及时消除事故隐患整改到位。

五、事故性质认定

经调查认定，“9.21”一般高处坠落事故是一起因施工人员安全意识淡薄，作业时未按规定佩戴安全带，现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）杜光俊，旺苍县人力资源和社会保障局综合服务中心二楼开洞处加板工程工人。缺乏劳动危险性认识，安全意识淡薄，在高处作业时不按劳动纪律规定佩戴安全带，不慎坠落致死，对本次事故的发生负主要直接责任。鉴于杜光俊在事故中死亡，免于责任追究。

（二）陈勇，旺苍县人力资源和社会保障局综合服务中心二楼开洞处加板工程负责人。未认真履行安全监督管理岗位职责，安全检查不及时，隐患排查不力，未能及时发现并制止工人高处作业未佩戴安全带的违章作业行为。违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款，《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第四条之规定，对事故的发生负主要管理责任。建议由县安全监管局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项之规定，依法对其处人民币5000元罚款的行政处罚。

（三）徐蹇，思成公司旺苍县人力资源和社会保障局服务中心二楼开洞工程监理员。未认真履行监理职责，未及时督促施工单位落实好安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未进行施工作业安全检查，及时发现并制止工人的违章作业行为。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条，《四川省安全生产条例》第四条第二款和《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第四条、第五条第一款之规定，对事故的发生负重要管理责任。建议由县安全监管局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项之规定，依法对其处人民币5000元罚款的行政处罚。

（四）雷学刚，旺苍县人力资源和社会保障局服务中心二楼开洞工程总监理工程师。未认真履行监理职责，未及时督促施工单位落实好安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程和事故隐患整改，不清楚施工进展情况，未进行现场监督检查。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条，《四川省安全生产条例》第四条第二款和《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第四条、第五条第一款之规定，对事故的发生负重要管理责任。建议由县安全监管局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项之规定，依法对其处人民币5000元罚款的行政处罚。

（五）鲜仲才，教企公司法定代表人、董事长、总经理。未认真履行安全生产主要负责人岗位职责，未全面执行安全生产的法律、法规和有关规定。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（一）、（三）、（五）项，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款，《四川省安全生产条例》第四条和《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第四条、第五条之规定，对事故的发生负主要领导责任。建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，依法对其处上一年年收入30%，即人民币10800元罚款的行政处罚。

（六）教企公司，未全面落实企业安全生产主体责任，允许个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条，《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款，《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款，《四川省安全生产条例》第五十八条第二款，《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第二条第一款和第三、四、十八条之规定，建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，依法对其处人民币20万元罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

“9.21”事故损失重大，教训深刻。为防止类似事故发生，建议如下：

（一）教企公司要举一反三，认真吸取事故教训，立即对允许单位或个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程的行为进行改正；

（二）教企公司要建立健全公司及工程项目安全管理机构，明确安全管理人员，做好现场日常安全检查工作，加大检查力度，真正发挥安全管理作用，做到专人负责，不留死角，坚决杜绝违章操作和施工人员的不安全行为，确保生产安全。

（三）教企公司要对本单位所有在建工程开展安全生产大检查，全面排查和消除各类事故隐患，杜绝各类事故的发生。

（四）教企公司要加强对工人的安全教育和培训，严格执行操作规程，提高工人对工作环境危险因素的认识，掌握预防措施，切实增强工人安全防范意识。

（五）思成公司要认真履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；加强对施工组织设计方案和安全技术措施的审查把关，加强对施工现场进行安全监管，督促施工单位加大安全隐患排查治理力度，对发现的问题坚决依法处理并及时督促整改到位，确保生产安全。

（六）旺苍县人力资源和社会保障局要加强对工程项目的合同管理，强化对施工单位、监理单位安全生产的统一协调和管理，对施工中的安全问题及时发现并督促整改到位。