2017年6月22日19时40分许，旺苍攀成钢焦化有限公司发生一起车辆伤害事故，事故致1人死亡，直接经济损失约190万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和规章的规定，2017年6月23日成立了由县安监牵头，监察、公安、总工会等部门组成的“6·22”事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、事故性质，提出了对事故有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故伤亡情况

（二）事故相关单位概况

1.旺苍攀成钢焦化有限公司（以下简称旺苍攀成钢焦化公司），法定代表人汪卫东,统一社会信用代码915108216823870965，经济类型：其他有限责任公司，注册资本：肆亿元人民币，住所：旺苍县嘉川镇和平社区，经营范围：炼焦；焦炭及炼焦附属物的生产、销售；生铁、废钢、铁合金、金属矿、非金属矿等冶金炉料、冶金副料销售；炼焦及炼焦附属物生产的技术服务。《安全生产许可证》编号：（川）wh安许证字〔2017〕1036号，有效期：2017年6月8日至2020年6月7日。《危险化学品登记证》编号：510812006，企业性质：危险化学品生产企业，登记品种：粗苯、煤焦油等，有效期：2014年12月2日至2017年12月1日。旺苍攀成钢焦化公司原为央企，2016年4月县人民政府授权县经开区管委会代表县人民政府，对旺苍焦化公司全面履行出资人职责，国投公司汪卫东任法定代表人。

旺苍攀成钢焦化公司设置有办公室、生产质量技术科、安全环保科、机动科、供应科、销售科、财务科、企管科等八个管理科室，有备煤车间、炼焦车间、化产车间、运行车间、化检验车间、甲醇车间等六个车间。

公司安全管理机构设置有安全环保管理委员会（以下简称安环委会），总经理任安环委会主任，主管安全的副总经理任副主任，安全环保科科长任安环委会办公室主任，各职能科室负责人为委员，目前因总经理一职空缺，由分管安全的副总经理负责主管安全工作，各职能科室分别负责科室相关的安全工作。各车间设立车间安全环保领导小组，并配有专职安全管理人员1人，各班组组建班组安全环保管理小组。

2.成都市青白江区福鑫运贸有限责任公司旺苍分公司（以下简称福鑫运贸旺苍分公司），成立于2008年3月24日，法定代表人徐声君，统一社会信用代码9151082167350430xr，经济类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），营业场所：旺苍县东河镇环城西路167号，经营范围：人力及机械装卸服务；建筑材料、金属材料、冶金炉料、五金交电、化工产品、橡胶制品销售；机械设备检修、维修、安装调试（以上经营项目不含法律、法规及国务院决定需要前置审批或许可的项目）。

3.旺苍攀成钢焦化公司与福鑫运贸旺苍分公司2017年1月1日签订了《劳务派遣协议》，约定由福鑫运贸旺苍分公司根据旺苍攀成钢焦化公司岗位用工需求派遣劳务人员，旺苍攀成钢焦化公司根据生产工作需要安排劳务人员的工作，劳务派遣期限从2017年1月1日至2017年12月31日止，共派遣劳务人员399人。福鑫运贸旺苍分公司在旺苍攀成钢焦化公司设有办公室，对劳务派遣人员进行现场监管。本次事故中的死者陈海为福鑫运贸旺苍分公司的劳务派遣人员。

二、事故现场勘验情况

事故地点为旺苍攀成钢焦化公司火车专用线原煤破碎场，坠落的轮式装载车距煤场东路挡墙5.2米，装载车水箱及散热片受损，驾驶室受损严重变形，装载车配重右侧底部有与防撞桩碰撞产生的擦痕,长24厘米、宽2厘米，装载车与挡墙之间不同规则的分布有装载车坠落时散落的座垫、空调盖、驾驶室侧门、防护栏杆及挡风碎玻璃等。装载车为广西柳工机械股份有限公司生产，型号：zl50c，工作质量：16500kg。                              

坠落处为煤场东路路段，距焦场路16米，坠落高度为8米，被装载车撞损的防护栏长度为12.5米，该路段与人行道之间设置有防撞桩，防撞桩之间间距为3米、高为70厘米。人行道边缘设置有防护栏，防护栏距防撞桩1.1米， 防护栏高为1.24米，立柱之间间距为1.2米，立柱与扶手用直径为50毫米的钢管焊接而成，地面有10厘米混凝土浇筑的踢脚线，中间焊接有2根横栏，间距约为40厘米。                                                        

多级筛卸料口距焦场路与到厂区4号门岗办公生活区人行通道交界处为31米，多级筛卸料平台长4.4米，宽2.6米，该处路面宽6.4米，多级筛卸料口平台距焦场地面高为7米，焦场面积约为2000平方米，堆放有焦丁约1500吨。

三、事故经过及救援情况

2017年6月22日15时30分，旺苍攀成钢焦化公司炼焦车间丙班召开中班班前会，安排当班工作任务和进行安全教育，陈海负责驾驶装载车对焦场焦丁进行筛分，工作时间从16时至23日凌晨零时。17时30分，同班的运焦组组长周强换下陈海吃晚饭，晚饭后18时30分，陈海换下周强继续进行焦丁筛分作业，19时10分，周强离开筛分作业现场，例行对车间皮带运输作业进行巡检。19时40分许，装卸工陈德章接20时班，到装焦仓三楼休息室换衣服，19时50分许出休息室门时，发现火车专用线原煤堆放场有一辆装载车四轮朝上翻到在地，立即打电话向现场管理人员苟昶报告，同时查看驾驶室内情况、呼叫驾驶员，因光线较暗，未能看清驾驶室内具体情形，也未听到驾驶室内有回应。陈德章随即离开现场到焦场去看驾驶员是否在上面时遇到周强，周强认为驾驶员可能还在驾驶室内，于是二人回到现场查看，确认驾驶室内有人。苟昶接到陈德章的报告后向上级进行了报告，同时拨打了120和119，各级管理人员接到报告后分别向上级与有关部门进行了报告，同时赶到现场组织救援，并先后安排了一台12t吊车和一台35t吊车赶到现场。20时许，120救护车到达事故现场，20时23分，县消防中队到达现场，指挥两台吊车同时作业实施救援，21时10分许将伤者救出送往德康医院进行救治。经抢救伤者因失血性休克、颅内出血、全身多处骨折、左下肢离断伤、全身多处皮肤裂伤等于22时20分宣布死亡。

事故发生后，旺苍攀成钢焦化公司立即向嘉川镇政府、县级相关安全监管部门和行政主管部门进行了报告，相关部门工作人员得到通知后立即赶赴事故现场参与事故救援。事后旺苍攀成钢焦化公司积极开展了善后工作，妥善处理了死亡赔偿等相关事宜。

四、事故原因

（一）直接原因

1.炼焦车间生产班丙班驾驶员陈海（死者），在用轮式装载车对焦场焦炭进行转运筛分作业时，违反旺苍攀成钢焦化公司《炼焦车间装载车岗位标准》中“夜间没有足够的照明，禁止作业”、“禁止陡坡停车和倒车行驶”的规定，在斜坡上卸完焦炭后倒车行驶过程中，随同装载车坠落于火车专用线原煤破碎场受伤致死。

2.装载车夜间作业时，作业现场未安装足够的照明装置，驾驶员对煤场东路挡墙边沿安全距离把握不准。

3.旺苍攀成钢焦化公司在装载车夜间作业无良好照明现场，未安排专门人员进行现场指挥，确保装载车岗位作业标准的遵守和安全措施的落实。

（二）间接原因

1.装载车作业现场荧光夜视功能的警示提示标志设置不足。

2.旺苍攀成钢焦化公司《炼焦车间装载车岗位作业标准》不健全，对装载车夜间高处临边作业无规范要求。

3.现场安全管理不到位，安全管理人员未发现驾驶员违反《炼焦车间装载车岗位作业标准》倒车行驶，并及时制止和纠正违章行为。

4.旺苍攀成钢焦化公司采用轮式装载车转运焦炭进行筛分作业的工序安排不合理。

5.旺苍攀成钢焦化公司对从业人员安全教育培训不到位，工人缺乏自我保护意识违章作业，对作业场所的危险因素缺乏辨识能力。

五、事故性质认定

经调查认定，“6. 22”一般车辆伤害事故，是一起因装载车驾驶员违反操作规程作业而受伤致死的一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）陈海，旺苍攀成钢焦化公司炼焦车间生产班丙班装载车驾驶员。安全意识淡薄，在用轮式装载车对焦场焦炭进行转运筛分作业时，违反旺苍攀成钢焦化公司《炼焦车间装载车岗位作业标准》中“夜间没有足够的照明，禁止作业”、“禁止陡坡停车和倒车行驶”的规定，在斜坡上卸完焦炭后倒车行驶过程中，随同装载车坠落受伤致死，对本次事故的发生负重要直接责任。鉴于陈海在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）龙寿辉，旺苍攀成钢焦化公司炼焦车间主任，全面负责炼焦车间安全工作。未认真落实安全生产岗位职责，对工人安全教育不到位，对工人违章作业的行为未及时发现制止和纠正，未排查出装载车夜间作业现场未安装足够照明装置的安全隐患并及时报告改正。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项，《四川省安全生产条例》第四条第一款、第五十八条第二款，《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第五条的规定，对事故的发生负重要管理责任。建议由旺苍攀成钢焦化公司按照公司安全生产相关管理规定进行处理，并将处理结果报县安监局备案。

（三）张星剑，旺苍攀成钢焦化公司安全环保科科长，负责公司安全生产综合管理日常工作。未认真履行安全管理岗位职责，对作业工人安全教育培训不到位，未及时排查出装载车夜间作业现场未安装足够照明装置的安全隐患并提出改进的建议和落实整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项，《四川省安全生产条例》第四条第一款、第五十八条第二款，《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第五条的规定，对事故的发生负一般管理责任。建议由旺苍攀成钢焦化公司按照公司安全生产相关管理规定进行处理，并将处理结果报县安监局备案。

（四）白峰，旺苍攀成钢焦化公司副总经理，分管安全生产工作。未认真落实安全生产岗位职责，安全检查隐患排查不到位，未发现本次事故发生点存在的事故隐患，对作业工人安全教育培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项，《四川省安全生产条例》第四条第一款、第五十八条第二款，《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第五条的规定，对事故的发生负重要领导责任。建议由旺苍攀成钢焦化公司按照公司安全生产相关管理规定进行处理，并将处理结果报县安监局备案。

（五）旺苍攀成钢焦化公司，未全面落实企业安全生产主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，依法对其处人民币20万元罚款的行政处罚。

（六）旺苍攀成钢焦化公司是否存在违反《劳务派遣暂行规定》使用被派遣劳动者的行为，建议由县人力资源和社会保障部门进行调查处理。

七、事故防范和整改措施建议

“6.22”事故损失重大，教训深刻。为防止类似事故发生，建议如下：

（一）旺苍攀成钢焦化公司要深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产法律、法规和规章，确保各项安全生产责任制、岗位操作规程落实到操作层面。

（二）旺苍攀成钢焦化公司要全面排查整治事故隐患，特别是要对夜间作业和存在高处坠落风险的临边部位要按规定合理设置安全防护设施和警示提示标志。

（三）旺苍攀成钢焦化公司要切实加强作业现场监督和检查，及时制止不安全行为和消除安全隐患。在危险作业现场要设置专职人员进行现场监督管理。

（四）旺苍攀成钢焦化公司要加强对从业人员的安全教育和技术培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

                                                               旺苍攀成钢焦化有限公司“6.22”

                                                                       一般车辆伤害事故调查组

                                                                              2017年7月27日