2016年9月17日19时许，重庆新一兴建设工程有限公司承建的位于旺苍县东河镇凤阳巷凤凰首座商住楼c栋10楼，饰面砖粘贴班组工人钟全友在电梯井前室进行安全维护时，不慎坠入电梯井内跌落至负1楼受伤，经救治无效于9月23日死亡。事故造成直接经济损失约为70万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和规章的规定。 9月26日成立了由县安监、监察、公安、总工会等部门组成的“9.17”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因,并分析认定了事故性质，提出了对事故有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故伤亡情况

（二）事故相关单位基本情况

1.勘察单位：广元金鑫建筑勘察设计咨询有限公司，公司住所旺苍县东河镇商业南街，法定代表人金碧跃，注册资本壹佰伍拾万元人民币，公司经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：岩土工程勘察、工程技术咨询，建设工程交易服务。工程勘察证书编号：225801—ky，业务范围：工程勘察专业类（岩土工程）乙级。

2.设计单位：四川远建建筑工程设计有限公司，《工程设计资质证书》编号：a151009723，资质等级：建筑行业（建筑工程）甲级。可承担建筑装饰工程设计、建筑幕墙工程设计、轻型钢结构工程设计、建筑智能化系统设计、照明工程设计和消防设施工程设计相应范围的甲级专项工程设计业务。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。

3.建设单位：四川年年鑫投资有限公司（以下简称四川年年鑫公司），公司住所旺苍县东河镇百丈街三组，法定代表人陈第勇，注册资本壹仟万元人民币，公司经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：项目投资；项目管理：房地产开发、销售及咨询；房屋建筑工程施工及设计；园林绿化工程施工；建筑装饰工程施工；市政工程施工；建筑防水工程施工；会议服务；企业形象策划、企业营销策划；销售：工程机械设备及配件。

4.施工单位：重庆新一兴建设工程有限公司（以下简称重庆新一兴公司），公司住所重庆市涪陵区高笋塘路18号，法定代表人刘一，注册资本贰仟万元人民币，公司经济类型为有限责任公司。《安全生产许可证》编号：（渝）jz安许证字〔2004〕003437—02，有效期自2014年3月20日至2017年3月19日。《建筑业企业资质证书》编号：d250045047，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包贰级；公路工程施工总承包叁级；水利水电工程施工总承包叁级；建筑工程施工总承包贰级；公路路基专业承包工程叁级；公路路面专业承包工程叁级；建筑幕墙工程专业承包贰级；电子与智能化工程专业承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级。

5.监理单位：四川鼎晟建设项目管理咨询有限公司（以下简称四川鼎晟建设咨询公司），公司住所广元市利州区育才路东291号，法定代表人附菊华，注册资本叁佰万元人民币，公司经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：建设项目管理；工程招标代理；工程造价咨询、工程监理；房产图测绘、面积测算、变更测量。

（三）凤凰首座商住楼建设概况

2014年2月28日，四川年年鑫公司在旺苍县公共资源交易中心公开拍卖购得（旺苍县东河镇看守所东侧）编号：旺国土供〔2014〕字02号国有建设用地。县人民政府为改善人居环境，完善市政配套设施，消除危旧房棚户区居住安全隐患，通过宗地现场调查，县政府同意开发凤凰首座商住楼项目，于2014年3月13日纳入2014年棚户区改造项目。2014年1月23日，重庆新一兴公司与四川年年鑫公司签订《建设工程施工合同》，凤凰首座商住楼项目宗地面积11.95亩，总建设面积42500平方米，分a、b、c三栋建设。其中c栋建设地上18层，地下1层，现已完成主体建设，正在进行装饰工程。2014年1月1日，四川鼎晟建设咨询公司与四川年年鑫公司签订《建设工程委托监理合同》，成立了项目监理部，设置总监理工程师、专业监理工程师、监理员各1名。

二、事故经过及救援情况

2016年9月17日，重庆新一兴公司凤凰首座项目部内墙砖粘贴班组工人李顺国、叶祥平、张联平和钟全友在c栋10层进行电梯井前室墙面砖粘贴作业，为了作业方便移开了电梯井口的防护栏杆。18时20分许作业结束，钟全友在收拾工具和恢复电梯井口的防护栏杆，李顺国、叶祥平、张联平3人先行离开在施工电梯处等钟全友。等了大约10分钟未见他来，到电梯井施工处叫他也未见到人，以为他从人行楼梯下去了，3人便乘电梯下班，下电梯后问其他工友有无见到钟全友，都说没有看到，当时李顺国心里就比较着急了，3人便到各楼层找钟全友，后在负1楼电梯井内找到。李顺国拨打了120电话后又跟项目部打电话报告了情况。项目部工作人员迅速赶到了现场，约20分钟救护车到达现场，将钟全友运送到县医院抢救，后转院经救治无效于2016年9月23日在大英县隆盛中心卫生院因全身多脏器衰竭死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

1、作业工人安全意识淡薄。未认识到在电梯井口附近作业时可能存在高处坠落的安全风险，为了作业方便擅自移开电梯井口防护栏杆，作业结束后，钟全友在恢复电梯井口防护栏杆的过程中不慎跌入电梯井因伤致死。

2、电梯井安全防护不足。重庆新一兴公司凤凰首座项目部未按照《凤凰首座安全防护方案》要求在电梯井口处设置防护门和在电梯井内设置安全网。

（二）间接原因

1、安全隐患排查整改不到位，安全检查流于形式。重庆新一兴公司凤凰首座项目部在安全检查中多次发现电梯井口作业现场存在未进行防护的情况，而未采取有效措施及时消除该隐患。

2、安全教育培训不到位。重庆新一兴公司凤凰首座项目部未对内墙砖粘贴班组工人进行必要的安全教育培训，保证其具备本岗位安全操作、自救互救、以及应急处置所需的知识和技能。

3、安全管理不到位。负有安全生产管理职责的管理人员在施工过程中未认真履行岗位安全生产职责，隐患排查整治不力，对作业现场安全管理不到位。

4、事故现场无安全警示提示标志。事故发生地点电梯井口周边无防坠落的安全警示提示标志。

四、事故性质认定

经调查认定，“9.17”一般高处坠落事故是一起因施工人员安全意识淡薄，作业现场安全防护措施不足，安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

（一）钟全友，重庆新一兴公司凤凰首座项目部内墙砖粘贴班组工人。安全意识淡薄，对在电梯井口附近作业时可能存在高处坠落的安全风险认识不足，作业时不慎坠入电梯井跌落至负1楼受伤，经救治无效死亡，对本次事故的发生负重要直接责任。鉴于钟全友在事故中死亡，免于责任追究。

（二）王余，重庆新一兴公司凤凰首座项目部安全员。安全隐患排查整改不到位，安全检查流于形式。多次发现电梯井口作业现场存在未进行防护的情况，而未采取有效措施及时消除该隐患，未认真落实安全生产岗位职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项，《四川省安全生产条例》第四条第二款、第五十八条第二款，《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第四条、第五条的规定，对本次事故的发生负重要管理责任。建议由县安监局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项的规定，依法对其处人民币5000.00元罚款的行政处罚。

（三）孔练，重庆新一兴公司凤凰首座项目部项目经理。未认真履行安全生产主要负责人岗位职责，未全面执行安全生产法律、法规和有关规定。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项和《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第四条、第五条的规定，对本次事故的发生负重要领导责任。建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，依法对其处上一年年收入30%人民币10600.00元罚款的行政处罚。

（四）重庆新一兴公司，未全面落实企业安全生产主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十二条，《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第二条第一款和第三、四、十八条的规定，建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，依法对其处人民币20万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

“9.17”事故损失重大，教训深刻。为防止类似事故发生，建议如下：

（一）重庆新一兴公司要深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产法律、法规、标准及规范，确保各项规章制度、岗位操作规程落实到操作层面。

（二）重庆新一兴公司要全面排查整治安全事故隐患，特别是要对建筑施工中存在高处坠落风险的楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口等要按安全技术措施要求合理设置安全防护。

（三）重庆新一兴公司要切实加强作业现场检查和监督，及时制止不安全行为和消除安全事故隐患。

（四）重庆新一兴公司要在较大危险因素的施工场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示提示标志。

（五）重庆新一兴公司要依据《生产经营单位安全培训规定》的要求做好从业人员的安全教育培训考核工作。

（六）四川鼎晟建设咨询公司要按照法律、法规和国家标准实施监理，督促施工单位落实好各项施工方案及安全技术措施，发现安全事故隐患，要督促施工单位整改落实并履行好报告职责，以确保安全生产。

（七）县城乡规划建设和住房保障局要认真履行行业监管职责、东河镇人民政府要认真履行属地监管职责，确保生产安全。

                                                                                重庆新一兴建设工程有限公司“9.17”

                                                                                               一般高处坠落事故调查组

                                                                                                     2016年10月20日