旺府办函〔2015〕45号

旺苍县人民政府办公室

关于印发旺苍县2015年新型农村合作医疗

统筹补偿方案的通知

各乡镇人民政府，各定点医疗机构，县级有关部门：

根据广元市卫生和计划生育委员会、广元市财政局、广元市中医药管理局关于印发《广元市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》（广卫发〔2015〕67号）精神，经县政府研究同意，现将《旺苍县2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发你们，请遵照执行。

                            旺苍县人民政府办公室

2015年4月27日

旺苍县2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案

为加快推进基本医疗保障制度建设，进一步巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高新农合参合基金使用效益和参合群众受益水平，根据《广元市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》（广卫发〔2015〕67号）精神，结合2015年新农合筹资标准提高和2014年全县新农合基金实际运行情况，制定本方案。

一、基本原则

（一）以收定支，收支平衡。以年度统筹基金总额确定支出，保障适度，略有结余。不断提高新农合基金使用效益，避免出现基金透支，确保基金安全。

（二）住院为主，兼顾门诊。统筹基金主要用于大病（住院）统筹补偿，兼顾门诊受益面，适当用于医改相关政策确定的支付项目。

（三）统一标准，规范运行。为确保新农合大病医疗保险及异地结报工作有序推进，2015年起将市级（含市城区民营）、省级及非定点同级别医疗机构住院起付线、补偿比例统一，报销项目及范围全市统一，规范运行。

（四）分级诊疗，便民利民。坚持分级诊疗与便民利民相结合，差别支付，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，通过调整报销比例引导患者合理流向、首选基层就医。完善定点医疗机构管理制度，优化报销补偿流程，进一步提高新农合经办服务水平。

（五）探索创新，推进改革。积极探索创新多种支付方式改革，控制医药费用不合理增长。

二、筹资标准、基金分配及使用范围

（一）筹资标准。2015年，全县新农合参合农村居民年筹资标准严格按省政府文件规定执行，按90元/人收缴。

（二）基金分配及使用范围。新农合基金（当年筹集与历年结余统筹基金总和）主要分为：风险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金和城乡居民大病保险基金。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%（含风险基金）。门诊统筹基金、住院统筹基金分配比例分别控制在基金总额（提取风险金及大病医疗保险后）的25%、75%左右。大病保险基金按广医改〔2013〕1号文件执行，上缴市财政大病医疗保险基金专户。省内异地就医结算备用金管理使用，遵照《省财政厅、省卫生计生委关于新型农村合作医疗异地就医结算备用金管理使用有关问题的通知》（川财社〔2015〕4号）文件精神执行。

1.风险基金。风险基金总量控制在当年统筹基金总额的10％，达不到10％的应补充提取。

2.门诊统筹基金。按当年基金总额（扣除风险基金及大病医疗保险基金后）的25%以内提取，主要用于参合农民普通门诊医疗费用及一般诊疗费用补偿，实行药品零加成的市、县级公立医院的免门（急）诊费，重大疾病及慢性非住院性疾病补偿。

3.住院统筹基金。根据上一年度医疗费用实际补偿情况，以及本年度新农合筹资标准调整、报销政策调整等情况综合确定额度，住院基金预算额度原则上不低于当年基金总额（扣除风险基金及大病医疗保险基金后）的75%，主要用于参合农村居民住院补偿。

4.城乡居民大病保险基金。大病保险基金按广医改〔2013〕1号文件执行（具体标准另行通知），上缴市财政大病医疗保险基金专户，用于商业保险机构经办新农合大病医疗“二次补偿”。大病保险基金一次性按总额的90%划拨给承办大病医疗保险的商业保险机构，年底决算。

三、医药费用补偿

基金补偿范围。新农合基金应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，只能用于参合人员的医疗费用补偿，包括普通门诊补偿（含慢性病及重大疾病门诊补偿、一般诊疗费补偿、市县级公立医院免门〈急〉诊诊查费补偿）及住院补偿。具体如下：

（一）门诊费用补偿。

1.门诊费用补偿。根据分级诊疗相关要求，将县域内县、乡、村三级定点医疗机构所发生的普通门诊费用纳入门诊统筹基金补偿范围，报销不设起付线，按60%报销，参合农村居民人均年门诊补偿费用封顶线为50元/人/年，家庭成员可共用。门诊统筹资金只能用于参合病人在门诊定点医疗机构发生的医药费用及公立医院改革规定的门急诊费用支出。门诊统筹基金当年未使用部分，将结转到下年度统筹使用。

2.一般诊疗费及免门（急）诊诊查费补偿。一般诊疗费补偿实行“总额控制、季度核算、分级支付”，坚持逐级核实拨付原则，即县新农合管理中心将乡、村诊疗费用直接核拨至乡（镇）卫生院，乡（镇）卫生院再核拨至村卫生室，县乡村医疗机构年门诊诊疗总量原则上控制在参合人数2.5倍以内，具有辐射功能的乡镇卫生院及村卫生室在年底决算时可作适度调控。乡镇卫生院一般诊疗费补偿标准为10元/门诊人次/疗程，定点村卫生室一般诊疗费补偿标准为5元/门诊人次/疗程，新农合按4.5元给予补偿，农民个人负担0.5元。

实行药品零加成的市、县级公立医院的门（急）诊诊查费由县新农合管理中心直接支付到医疗机构。县级公立医院实行药品零加成后的免门（急）诊诊查费严格执行广发改价格〔2013〕395号文件规定，补偿标准为6元/门诊人次/疗程，实行季度核拨。参合农民在市级五家改革公立医院首次就诊时，凭《参合证》在就诊医院直接报销6元门急诊费（限1次/人/日）。相关医院要做好参合农民门急诊就诊信息登记，每月初向参合所在地县农合中心移交上月参合农民门急诊报销相关资料，经县农合中心审核后将医院垫付的门急诊费用即时拨付给垫支的市级医院，门急诊费用新农合报销资金出处统一使用门诊统筹基金。

为了进一步提升基层医疗卫生机构服务能力，促进服务模式的进一步转变，使基层医疗机构更好地开展家庭团队签约式服务，按参合农村居民5元/人的标准提取基金，特补全县开展签约服务基层医疗机构。

3.慢性疾病及重大疾病门诊补偿。

一类：终末期肾病、血友病、慢性粒细胞白血病、儿童苯丙酮尿症（血友病、慢性粒细胞白血病、儿童苯丙酮尿症以三级定点医疗机构确诊为依据）。患者持定点医疗机构证明书或出院记录，填写“四川省重大疾病新农合定点诊治登记表”，在指定的定点医疗机构进行治疗，按重大疾病补偿比例进行报销。未经申报批准或在非定点医疗机构治疗产生的费用，治疗路径符合省上制定的标准，补偿比例按70%报销，补偿总额10000元封顶。

二类：乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、淋巴癌及其他恶性肿瘤患者，在二级及以上级别医院门诊治疗产生的放（化）疗费用，补偿比例按70%报销，补偿总额8000元封顶。门诊药品、检验费用，补偿比例按70%报销，补偿总额2000元封顶。

三类：肝硬化、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、脑梗塞后遗症、肾病综合征、慢性肾功能不全（非透析患者）、ⅰ型糖尿病、重性精神病（含精神分裂症、躁狂症、抑郁症），补偿比例按70%报销，补偿总额3000元封顶。

四类：耐多药肺结核（以三级定点医疗机构确诊为依据）、高血压病、各类心脏病、慢性心功能不全、甲亢病、ⅱ型糖尿病、非外伤性癫痫、慢性阻塞性肺病，补偿比例按70%报销，补偿总额1000元封顶。

申请两种及以上慢性病补偿的患者，补偿金额不实行叠加，其补偿金额不得超过最高类疾病封顶线。

（二）住院统筹补偿。

坚持“基金运行安全化、农民受益最大化”原则，科学梯队设置起付线和补偿比例，切实减轻参合患者医疗费用负担。住院费用政策范围内报销比稳定在75%以上，实际补偿比不低于64%。2015年起，县域外定点医疗机构及非定点医疗机构全市统一住院起付线及补偿比例（见附件1）。

1．县内住院补偿起付线和报付比例：

（1）一级医疗机构（乡镇卫生院、陈家岭社区医院、静乐寺社区医院、唐家河煤矿医院、赵家坝煤矿医院、代池坝煤矿医院）起付线为200元，报付比例85%；

（2）一级民营医疗机构（永康医院、仁和医院、民生医院、青林医院、清江门诊部、红星街社区卫生服务站、红十字社区卫生服务站）起付线为400元，报付比例75%。

（3）二级医疗机构（县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、德康医院）起付线为500元，报付比例75%；

2.补偿封顶线。农村居民统筹补偿最高限额为30万元，全年分次累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补偿、一般门诊统筹补偿等。

3.中医药服务、传染病、精神病、残疾人康复补偿。在市内定点医疗机构住院治疗的中药饮片报账比例提高10%，中医适宜技术运用每天不超过五项或日均不超过一次，精神类疾病住院非药物治疗项目限每天三项以内，当日不得重复开展，重复部分由医疗机构承担。

4.母婴共享费用补偿。当年出生的计划内未参合婴儿可随参合母亲享受新农合补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类其他费用。享受时间截至当年12月31日止，下年度参加新农合并缴费后方可享受补偿。

5.孕产妇住院分娩补偿。农村参合孕产妇在市、县内定点医疗机构住院分娩的，按照《市卫生局关于印发<广元市孕产妇住院分娩补助实施方案（试行）>的通知》（广卫办发〔2011〕163号）执行。

6.重大疾病补偿。21种重大疾病按照《省卫生厅、省财政厅、省民政厅、省发改委关于印发<四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）>的通知》（川卫办发〔2013〕7号）及《省卫生计生委、省财政厅关于调整新农合部分报销政策的通知》（川卫办发〔2014〕322号）相关文件精神，执行“分级、定点、限额（定额）”政策，重大疾病未入径或超限额（定额）费用治疗及因自动出院、转院、死亡等特殊原因中途退出临床路径，以及未在省市卫生计生行政主管部门确定的定点医疗机构救治的，一律按普通疾病补偿；在一个参合年度内，重大疾病患者因同种疾病限享受一次本方案限定的重大疾病保障政策。重大疾病具体病种及补偿标准见附件2。

7.意外伤补偿。符合补偿范围的意外伤在县内定点医疗机构治疗的，按相应定点医疗机构扣减起付线后可报费用的50%予以补偿；在县外定点医疗机构治疗的，按相应定点医疗机构扣减起付线后可报费用的40%予以补偿；在非定点医疗机构治疗的，按相应医疗机构扣减起付线后可报费用的30%予以报销。       

由公安交通管理事故处理部门证明（事故责任认定书）第三方逃逸未查获的。新农合按住院可报费用的20%给予补偿（可报销费用减去该医疗机构起付线），新农合有权对肇事人（第三方）的补偿费用进行追偿。各新农合定点医疗机构有责任和义务协查外伤原因，首诊医院（医生）应如实将受伤经过写入病历，严禁将外伤经过笼统描述或串通作假套保。因疾病导致的意外伤害按疾病补偿。

年龄在60周岁以上及18周岁以下的，因意外伤住院符合报销范围的，按普通疾病报账比例进行报销，不执行意外伤报账标准。患者县内住院须提供“意外事故调查表”，县外住院须提供住院病历复印件（加盖医疗机构鲜章）。

8.康复保障项目补偿。根据川卫办发〔2010〕560号文件精神，将以治疗性康复为目的运动疗法等9项医疗康复项目纳入城乡基本医疗报销范围。国家基本医疗保障医疗康复项目见附件3。

9.大型设备检查和治疗费用补偿。严格规范各种诊断、检查及诊疗程序，医疗机构进行r-刀、ｘ－刀、ｘ－射线计算机体层摄影装置（ｃｔ）、心脏及血管造影ｘ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（ｍｒｉ）、单光子发射电子计算机扫描装置（ｓｐｅｃｔ）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器检查治疗项目、体外震波碎石、高压氧治疗项目、恶性肿瘤（重大疾病除外）放化疗以及各种临床监测，须自付50%后按比例报销。

10.一次性医用材料补偿。因治疗所需的单价在50元及以下的基础性医用耗材全额纳入报销，其余单项医用耗材需自付60%后按比例报销，进口材料不予报销。

（三）市级公立医院取消药品加成部分费用补偿。按照《市政府办公室关于印发<广元市市级公立医院改革试点工作实施意见>的通知》（广府办发〔2015〕12号）、《市发展改革委、市财政局、市卫生计生委、市人力资源和社会保障局关于市级公立医院试点改革取消药品加成调整部分医疗服务价格的通知》（广发改〔2015〕73号）等相关文件要求执行。

（四）不纳入新农合基金支付范围医疗费用。应当由公共卫生负担的费用；工伤事故、机动车交通事故及应当由第三人负担的费用；无故未整户参合及虚假票据的费用；因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的费用；在境外就医费用；输血费用；超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

四、工作要求

（一）严格“双控费”管理。在各级定点医疗机构（含民营医疗机构）稳步推行总额预付管理。由县农合管理中心与定点医疗机构充分协商，认真测算好增减服务量，重新签订年度服务协议，内容包括年度费用总额、次均费用、实际报销比、结算方式等内容。县卫生计生行政主管部门对协议内容、实施情况进行全程跟踪监管。严格执行新农合住院病人缴费制度、出院病人即时结报制度，严禁采取垫付交费方式。严格新农合次均住院费用控制，超出部分按政策比扣减医疗机构拨付费用。各级定点医疗机构应严格做到合理检查、合理用药及合理收费，使用目录外的自费药品时，必须告知患者并签字确认，省、市、县区级定点医疗机构使用目录外药品分别不得超过医药总费用的15%、10%、8%，超出部分由医院自行承担。严格控制药品使用比例，普通乡卫生院、中心卫生院、二级医院、三级医院药品使用分别不得超过医疗总费用的60%、50%、45%、40%，超出部分由医疗机构承担。

（二）深化支付方式改革。紧扣“基金安全、惠民利民”目标，积极探索多种形式的支付方式改革。从按项目付费为主体的医疗付费，探索推行单病种付费、按床日付费等复合支付方式改革。助推医疗机构规范服务，进一步提升各级各类定点医疗机构主动控费及风险共担意识，切实控制医药费用不合理增长，持续提高医疗服务质量和医疗保障水平。

（三）严格执行分级诊疗制度。坚持就近就地就医原则，严格实行分级诊疗及双向转诊制度，引导患者合理就医。参合农村居民患病原则上首先在户籍地（或居住地）基层定点医疗机构就诊，当患者在基层就医因病情发展，需向上转诊时，结合自主选择和就近的原则，可逐级或越级转诊。凡未按规定转诊而住院的患者一律不予报销（急危重疾病可先治疗，后补办）。基层首诊后因治疗需要上转的实行起付线补差（凭基层首诊住院补偿凭证及转诊单）、康复期下转的实行免起付线政策（凭上级医院补偿凭证及转诊单），补偿比例按转诊后医疗机构标准执行。

（四）完善补偿结算方式。按照方便群众、简化程序的原则，进一步完善报销补偿方式，全面开展跨区域及时结报工作，不断完善及时结报工作程序，市内联网医疗机构全部实行出院即补制度（意外伤需核实后补偿除外），努力缩短补偿费用兑付周期。

（五）加快信息化建设。加快推进全民健康保障信息化建设进程，加强信息系统的日常维护和管理，不断完善和扩展相关功能，确保市内服务平台互联互通、信息共享，逐步实现省内异地就医即时结报，稳妥推进跨省就医费用核查和结报工作，实现新农合“五统一”：补偿政策统一、服务协议统一、补偿流程统一、定点医疗机构标示标牌统一、健康卡统一。

（六）强化基金监管。按照《四川省卫生厅关于印发<四川省卫生厅关于加强对新型农村合作医疗基金管理的行为规范（试行）>的通知》（川卫办发〔2011〕591号）要求，加强新农合工作的组织领导和管理，建立健全督查督办机制，落实定期督查制度，严格执行三级定期公示制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。按照《四川省卫生计生委关于印发〈四川省新农合基金管理使用专项治理工作实施方案〉的通知》（川卫办发〔2015〕22号）文件要求落实专项治理工作，推进我县新农合制度健康发展。进一步加强基金收支预算管理与审计，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率，严格执行新农合财务会计制度。加强基金审计和监督管理，规范监督措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金，坚决打击骗取套取基金等行为，保障新农合基金安全平稳运行，各级医疗机构在出具住院补偿审核凭证时务必做到实际住院医药费、补偿范围内费用中的各项费用类别及金额与住院总发票绝对一致，相关项目填写清楚完整，严禁漏项、缺项,市内严禁无清单式报销，否则县新农合中心（含大病保险公司）在核报时不予报销,由此造成的后果由医疗机构承担。

（七）加强定点医疗机构管理。按照《四川省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（川卫发〔2007〕1号）相关规定，做好定点医疗机构年度考核，对违规行为要定期通报批评，限期整改，直至取消定点资格。全市二级以上医疗单位、市外医疗机构新农合定点和复查考核工作由市卫生计生委负责，县二级医疗单位（含民营一级医院）委托县卫生计生局（卫生局）考核，报市卫生计生委确认，二级以下医疗单位由县卫生计生局（卫生局）负责。各级定点医疗机构实行动态管理，每年复查考核合格后续签。县新农合经办机构不得与未接受年度复查考核和取消定点资格的医疗机构签订服务协议，凡无故拒签《服务协议》的一律按非定点机构处理，严格执行同级定点医疗机构互认规定。

本方案自2015年5月1日起执行。

附件：1.2015年新农合住院起付线及补偿比例

         2.21种重大疾病住院治疗费用限(定)额支付标准

         3.国家基本医疗保障医疗康复项目