家庭情况

户   主

家庭人口

家庭住址

现有住宅面积     m2

住房             m2

联系电话

申请占地面积

申请修建时间                    年    月     日

土地类别

土地使用用途（m2）

小   计

住   房

圈   舍

院   坝

种养殖业

其他用地

农 用 地

其中耕地

建设用地

未利用地

合   计

申请理由

申请人申明

  本人提供和填写的申请内容准确无误，如有虚假愿承担法律责任。
 
                                    申请人签字：         年    月    日

现有房屋地理位置草图

按申请建房后、共有建筑面积地理位置及平面布置草图注明四至走向界线

填表说明

   1、本表由乡（镇）国土管理员根据户主申请及村组意见实地规划后填写。2、不符合乡（镇）土地利用总体规划和村庄规划的，不予填报。无平面布置草图及“四至”走向和界线的，不予申报。无建设、路政部门规划意见的，不予申报。3、在城镇规划范围内占用本集体经济组织内集体土地建住宅时，要取得城建规划部门的建设许可证；凡涉及铁路、公路、管线两旁用地的，要征得主管部门的同意许可，并由所在地国土资源管理中心所把关。4、本表必须有乡（镇）村、组意见，并加盖印章。5、凡不属于所在地集体经济组织内部农民占用土地建设。必须经出让方式办理用地手续。6、本表一律使用钢笔填写。

占用耕地

补充措施

建

设

部

门

规

划

意

见

经办人          年   月   日

路

政

部

门

规

划

意

见

经办人            年   月   日

村

民

小

组

意

见

   该户申请表填写内容属实，经村民小组于     年    月    日在村公示栏公布，村民小组无异议，公布已到期，特上报审批。

 
负责人            年   月   日

村

民

委

员

会

意

见

负责人           年   月  日

国土资源中心所现场勘查意见

   同意在土地利用总体规划确定的建设用地范围内使用本集体经济组织：




 经办人           年   月   日

地税部门耕地占用税征免意见

经办人          年   月   日

乡镇人民政府审核意见

 经办人      年  月  日

县国
土资
源局
意见

同意使用本集体经济组织：
农用地             平方米   其中耕地               平方米
建设用地           平方米
未利用地           平方米
经办人                           年   月   日

县

人

民

政

府

意

见

                                                           年    月   日